«Quel assureur paie tes frais d’hospitalisation ? » « MedNet. » La réponse de ce malade est symptomatique de la notoriété qu’a acquise le principal “TPA” du Liban : des initiales qui correspondent à l’appellation anglaise – “Third Party Administrator” – des sociétés spécialisées dans la gestion de portefeuilles de clients pour les compagnies d’assurance médicale. Même si, en réalité, aucun client n’est « assuré » chez MedNet, mais auprès de l’une des compagnies que ce dernier représente (AXA ou la Libano-Suisse notamment), ce TPA ainsi que ses concurrents sont devenus des acteurs incontournables du marché libanais de l’assurance médicale. Leur fonction est avant tout de tenter de réguler un secteur qui pâtit lourdement des défaillances de l’État, le principal “tiers payant”, dont les méthodes de gestion sont catastrophiques, afin d’optimiser l’administration des portefeuilles d’assurances médicales privées.
Le Liban compte six principaux TPA, selon l’Association des compagnies d’assurances du Liban (ACAL) dont certains gèrent les portefeuilles de plusieurs compagnies, à savoir MedNet, la plus ancienne, Medical Express et Total Care Lebanon, née il y a un an ou encore La Médicale. Les autres sont des filiales de compagnies d’assurances, dont l’unique raison d’être est de gérer le portefeuille de leur maison mère. Les deux plus grandes sont MediVisa, filiale de MedGulf, leader sur le créneau de l’assurance médicale grâce notamment à sa spécialisation dans l’assurance de syndicats et d’ordres divers, qui regroupent par nature beaucoup d’assurés ; et Bankers Assistance, filiale de Bankers qui s’est retirée fin 2005 du capital de MedNet pour reprendre son indépendance.
Au total, tous les types de TPA confondus gèrent les polices de quelque 500 000 assurés, soit la quasi-totalité des Libanais bénéficiant d’assurance médicale. Ces derniers ne sont eux-mêmes qu’une petite partie de la population – entre 10 % (assurance complète) et 12,5 % (en ajoutant ceux qui contractent une assurance complémentaire de la Sécurité sociale), selon les estimations du ministère de la Santé publique –, car le marché de l’assurance médicale privée reste très limité, même si, paradoxalement, il occupe une part importante du portefeuille total de primes, tous créneaux confondus. L’assurance médicale représente le quart du chiffre d’affaires du secteur, avec 191 millions de dollars en 2007, sur un total de 780 millions de dollars de primes l’année dernière. L’assurance privée couvre 11 % des dépenses de santé du Liban.
C’est pour répondre tout à la fois aux problèmes posés par l’étroitesse du marché et aux carences du système de santé, que le concept de TPA, d’origine anglo-saxonne, a été adapté au Liban au début des années 1990 par MedNet, la société pionnière en la matière. La faiblesse des volumes concernés ne permet pas en effet de fournir un simple service de gestion de “back office” des compagnies, sans valeur ajoutée, comme c’est le cas dans d’autres pays, explique Ihab Alamé, responsable marketing de MedNet. « Notre rôle est très large. En amont, nous étudions le marché, identifions les opportunités, développons des produits que nous proposons aux assureurs, obtenons le soutien des réassureurs, etc. En aval, nous assumons toute la chaîne de la procédure d’exercice de l’assurance, de l’admission à l’hôpital à la certification du sinistre, le suivi du patient et l’émission de la facture. De leur côté, nos clients, c’est-à-dire principalement les compagnies d’assurances, commercialisent les polices et assument les risques qui leur sont liés. »
Les TPA rendent un double service aux assureurs en les aidant à faire des économies d’une part sur leurs coûts variables et d’autre part sur leurs coûts fixes.
Dans le premier cas, le bénéfice principal consiste à renforcer le pouvoir de négociation du tiers payant (l’assureur) face aux hôpitaux et aux différents prestataires de soins. L’idée de départ de MedNet est en effet inspirée des difficultés des débuts en Arabie saoudite dans les années 1980 de Bankers et du groupe Nasco-Karaoglan, l’un de ses fondateurs : « L’objectif était de créer au Liban un organisme en mesure de jouer au gendarme, en se prévalant du nombre de ses mandants », explique la direction de Bankers.
« Nous sommes face à un modèle hospitalier très complexe, sans standards », confirme Ihab Alamé. « Chaque établissement adopte le code ou le référencement qui lui convient pour un même acte médical », dit-il en guise d’exemple. Or, dans les pays développés, le fonctionnement de l’univers de la santé est de plus en plus encadré par des procédures très spécifiques. Chaque diagnostic implique un certain nombre d’examens ou d’actes médicaux ou chirurgicaux bien déterminés par des normes internationales. Pas besoin de prescrire un IRM (imagerie par résonance magnétique) pour une simple sinusite, alors qu’un scanner fait parfaitement l’affaire par exemple, sachant que le prix du premier est nettement plus cher que celui du second. Mais dans un système de santé libanais quasi entièrement dévolu au secteur privé (85 % de la capacité hospitalière relève du privé, selon le ministère de la Santé publique), c’est souvent la logique de la rentabilité qui l’emporte. Preuve en est que le coût moyen des sinistres est particulièrement élevé au Liban, selon la plupart des spécialistes. Le phénomène est aggravé par le fait que l’État n’assure pas son rôle de régulation : il n’intervient pas sur la carte de santé qui consiste à assurer une bonne répartition des lits d’hôpitaux sur le territoire ainsi que celle des équipements (Achrafié compte quatre IRM et le Liban tout entier plus de vingt, contre deux à Paris par exemple, selon Adel Kharrat, directeur général de Total Care Lebanon). Il n’influe pas non plus sur la codification et la tarification globale des actes médicaux, puisque son pouvoir de négociation se limite à la partie des soins couverts par la Caisse nationale de Sécurité sociale et le ministère de la Santé. « Le secteur public étant réputé mauvais payeur (les créances de la CNSS sont parfois réglées au bout de quatre ans !), les hôpitaux reportent sur le secteur privé une grosse partie de leur facture en pratiquant une double, voire triple grille de prix », explique un professionnel. La fonction des TPA est ainsi de limiter ces effets de levier en négociant des tarifs avantageux, grâce aux volumes de clientèle qu’ils représentent. Ils y parviennent avec plus ou moins de réussite : « J’aimerais obtenir de meilleures conditions selon des critères objectifs, parce que je suis un meilleur payeur par exemple, plutôt que parce que le directeur de tel ou tel hôpital est un copain », commente l’un d’entre eux.
Les TPA agissent aussi en aval, pour s’assurer que les médicaments prescrits sont effectivement administrés aux patients, par exemple, mais aussi que tel ou tel examen “inutile” n’est pas réalisé. Ce travail de contrôle est effectué par des équipes médicales et paramédicales présentes en permanence ou de façon tournante dans les établissements de soins. MedNet revendique ainsi 40 délégués et chargés de clientèle, Bankers 23 infirmières et plus de 10 médecins consultants, Medical Express 20 délégués et Total Care Lebanon 18.
« Ce système de veille est crucial. Nous avons eu le cas d’un assuré dont la prise en charge s’élevait à plusieurs dizaines de milliers de dollars par jour, parce que le médecin avait décidé de tester sur lui un médicament expérimental hors de prix qui n’avait même pas été approuvé par les autorités sanitaires telle la Food and Drug Administration. Sans l’intervention rapide d’un délégué, cet épisode aurait causé notre ruine », rapporte ainsi un professionnel.
À la maîtrise de ces coûts variables qui dépendent des sinistres, s’ajoute celle des coûts fixes liés aux ressources humaines et au système informatique : « La gestion de portefeuille coûte cher, elle nécessite beaucoup de technicité et de savoir-faire, et des effectifs très qualifiés, dont une bonne part de médecins ou de gens qui ont suivi une formation paramédicale », explique Adel Kharrat. Les compagnies d’assurances sont donc loin de se réjouir d’avoir à assumer de telles équipes. « L’une des raisons pour lesquelles Cumberland a accepté de nous céder la gestion de son portefeuille médical est de pouvoir transformer un coût fixe en un coût variable, les TPA étant rémunérés à la commission, par assuré », précise Kharrat, lui-même un transfuge de cette compagnie d’assurances. À l’inverse, si Bankers a choisi de récupérer la gestion de son portefeuille en sortant du capital de MedNet et en créant Bankers Assistance, la direction de la compagnie se dit consciente de la responsabilité que cela représente : « 150 employés, soit autant que les effectifs de la compagnie d’assurances elle-même, c’est beaucoup ! »
Ce poids est d’autant plus lourd que l’assurance médicale, telle qu’elle s’est développée au Liban depuis le début des années 1980, dépasse largement le cœur de métier des assureurs. « Dans le domaine médical, nous ne pratiquons pas notre profession », s’exclame un assureur sous couvert d’anonymat. Car, l’assurance médicale consiste généralement à couvrir les risques de maladies graves ou rares, « pas à couvrir le moindre petit bobo, comme nous le faisons au Liban pour pallier les lacunes de la Sécurité sociale. En la matière, la prise de risque est quasiment nulle, puisque, pour une population donnée, on connaît très bien les taux de prévalence de certaines affections et maladies ». C’est la raison pour laquelle dans les pays développés, l’assurance médicale privée est uniquement “complémentaire”, elle s’ajoute à la couverture “de base” fournie soit pas des organismes de Sécurité sociale comme en Europe, ou d’autres systèmes de mutualisation des risques comme aux États-Unis. Le secteur de l’assurance maladie est ainsi gonflé par la couverture extensive octroyée, notamment à des grands groupes qui pourraient s’autogérer, tels les syndicats, les grandes banques, ou les grosses entreprises. Mais il est dans le même temps sous-développé, car il souffre de l’absence de politique nationale de couverture médicale qu’elle soit publique ou privée : seuls 53 % de la population libanaise est assurée par un organisme ou un autre, la part du privé étant de 10 à 12,5 % et celle de la Caisse nationale de Sécurité sociale de 40 %. « Si le premier niveau de couverture, assuré par la CNSS, était généralisé, le chiffre d’affaires des assurances médicales privées complémentaires serait plus grand », estime Walid Genadry, président de la Commission de contrôle des assurances.
L’élargissement de la couverture devrait aussi avoir pour effet de réduire ses coûts et permettre à un plus grand nombre d’en bénéficier. Aujourd’hui, les catégories sociales en mesure d’acquérir des polices d’assurance médicale privées sont relativement peu nombreuses, le coût moyen étant autour de 500 dollars pour une police de base. Les assurés sont surtout des employés et cadres du secteur privé, des professions libérales ou des commerçants. Ils ont généralement un niveau socioculturel élevé et travaillent pour la plupart à Beyrouth. Pourtant, même parmi les populations dont le pouvoir d’achat est relativement élevé, l’assurance médicale n’est pas une priorité. « C’est une question de mentalité qu’il faut faire évoluer. Vous trouvez dans les restaurants où le couvert est à 50 dollars des gens qui ne sont pas assurés », explique Adel Kharrat. À l’autre bout de l’échelle sociale, la politique du ministère de la Santé, qui fonctionne comme un assureur en dernier recours et accepte de financer les frais d’hospitalisation de ceux qui ne bénéficient d’aucune couverture, n’encourage pas non plus les Libanais les plus pauvres à faire l’effort de contracter une police. Sans compter les fraudes qui consistent à ne pas déclarer l’existence d’une assurance pour pouvoir bénéficier de cette couverture publique.
Dans ces marges étroites, les perspectives de croissance sont limitées pour les TPA. Seule MedNet est engagée aujourd’hui dans une stratégie d’élargissement du marché à travers le lancement d’un nouveau service, moins cher, fondé sur un passage obligatoire par son réseau de polycliniques (voir encadré). Toutes sont, en tout cas, tournées vers les marchés extérieures, en particulier ceux du Golfe, en pleine expansion. « Il y a six ans, notre société aux Émirats arabes unis réalisait des primes de 25 millions de dollars, contre 35 millions au Liban. Aujourd’hui, on en est à 135 millions de dollars, contre 50 millions au Liban », souligne la direction de Bankers.
Même son de cloche de la part de Medical Express. « Nous espérons augmenter notre portefeuille au Liban, mais nous concentrons surtout nos efforts sur la région et au-delà », dit Christian Gregorowicz PDG de Nextcare (nom régional du groupe qui détient Medical Express) dont le siège physique est à Dubaï. « Le Liban reste un marché très spécial, alors qu’il se professionnalise dans le monde arabe. Certaines compagnies ne comprennent pas l’avantage d’un TPA, elles pensent qu’elles peuvent mieux gérer leur portefeuille par le simple fait qu’elles ont (ou croient avoir) une relation spéciale avec tel ou tel hôpital… »


Les limites des TPA

Nées il y a une vingtaine d’années, les TPA, sociétés de gestion des portefeuilles d’assurance médicale, ont évolué au même rythme que les compagnies d’assurances, dont les services ont mis du temps à s’améliorer. Petit à petit, les restrictions ont été limitées, les exclusions levées, les contrats de garantie perpétuelle introduits (contrairement à d’autres pays, la loi libanaise n’impose pas à une compagnie de renouveler les contrats d’assurance), etc. Malgré ces évolutions, leur réputation reste entachée par une critique majeure : leur manque de transparence. C’est d’ailleurs l’une des raisons pour lesquelles les arrivants les plus récents sur le créneau font de ce critère l’un de leurs principaux arguments de vente, sans convaincre facilement tant les méfiances sont tenaces. Même si MedNet (qui sert de référence en raison de son antériorité) se vante de la solidarité qu’elle est parvenue à créer entre ses clients assureurs pourtant concurrents, plusieurs acteurs du secteur continuent de douter de la transparence des critères de répartition des rabais et escomptes obtenus auprès des hôpitaux.
L’autre inconvénient majeur que les nouveaux venus essaient eux aussi de compenser d’une manière ou d’une autre : la confusion d’identité entre l’assureur et le TPA. « L’image de Bankers avait disparu au profit de MedNet », explique la direction de la compagnie pour justifier, parmi d’autres raisons, sa décision de se retirer du capital de ce TPA pour créer sa propre filiale de gestion.


Santé au Liban : quelques chiffres

- Les dépenses médicales au Liban représentent environ 1,8 milliard de dollars par an (2005), soit près de 500 dollars par personne et par an (2005).
- Les dépenses médicales représentent un peu plus de 12 % du PIB. Un montant supérieur à celui des pays voisins (Jordanie, Syrie, Émirats arabes unis).
- L’enveloppe de dépenses du ministère de la Santé oscille entre
4 et 4,5 % du budget de l’État. Près de 70 % de cette enveloppe est utilisée pour couvrir les soins hospitaliers, pour des patients non assurés et/ou faisant l’objet de soins lourds.
- 85 % de la capacité hospitalière relève du secteur privé.

Sources : National Health Accounts, publication OMS-Ministère de la Santé publique-Banque mondiale ; Ministère de la Santé publique.


MedNet lance un nouveau produit pour élargir sa cible

Confrontée à une concurrence de plus en plus rude, MedNet, le leader actuel des TPA au Liban, souhaite relever le difficile défi de l’élargissement du marché, en proposant à ses clients (essentiellement AXA et Libano-Suisse) de capter une clientèle à plus faible revenu : les polices seraient vendues en moyenne à 410 dollars. Mais, contrairement aux polices classiques, ce coût réduit suppose pour le patient de passer par l’un des médecins de famille dont les consultations sont organisées dans l’une des 13 polycliniques dans lesquelles MedNet a investi, pour environ un million de dollars. « Il s’agit de lancer un concept de médecine préventive », explique Ihab Alamé, responsable du marketing. Les consultations sont facturées cinq dollars au patient par le médecin de famille, chargé de le référer si besoin à un spécialiste (en dehors des polycliniques dans l’un des hôpitaux ou cliniques en contrat avec MedNet), ses honoraires étant facturés huit dollars. Les polycliniques proposeront aussi des soins dentaires. « Nous espérons augmenter notre portefeuille de plus de 50 000 polices d’ici trois à quatre ans », affirme Ihab Alamé.


Six sociétés spécialisées dans la gestion de portefeuilles santé

MedNet
MedNet est le pionnier des TPA au Liban. Cette structure a été créée en 1991, à l’initiative de plusieurs compagnies dont le groupe Nasco-Karaoglan qui s’en est retiré fin 2005. MedNet a une société sœur, GlobeMed dotée de plusieurs branches : GlobeMed Syria créée en 2000, GlobeMed Saudi en 2004, GlobeMed Kuwait et GlobeMed Qatar en 2006, et GlobeMed Gulf en 2008. Les projets d’expansion concernent Bahreïn, Oman, l’Égypte, l’Iran et l’Europe de l’Est.
Principaux actionnaires : Murex Holding, AXA-Middle East, Libano-Suisse.
Clients : 13 compagnies d’assurances (dont AXA et Libano-Suisse), 12 mutuelles et 6 groupes autogérés.
Portefeuille géré : 250 000 assurés (dont 50 % d’individuels, le reste étant des groupes, et 75 % qui ont souscrit au “Out”, c’est-à-dire une assurance pour les soins ambulatoires, qui s’ajoute au “In”, l’assurance hospitalisation).
Coût moyen des polices : 550 dollars
Équipe : 210 employés dont 40 délégués et chargés de clientèle.
Réseau : 96 hôpitaux, 138 centres d’analyse, 94 centres de physiothérapie, 361 pharmacies, 13 polycliniques MedNet.

MediVisa
MediVisa est le TPA affilié à la compagnie MedGulf qui est spécialisée dans l’assurance des groupes et des ordres professionnels. MediVisa est également actif en Arabie saoudite, en Jordanie, ou à Bahreïn. La direction de la compagnie n’ayant pas accepté de nous recevoir, nous disposons de peu d’informations à son sujet.
Principaux actionnaires : MedGulf.
Clients : MedGulf.
Portefeuille géré : 200 000 assurés (dont 85 % de groupes).
Coût moyen des polices : non communiqué.
Équipe : 56 délégués.
Réseau : 113 hôpitaux, 536 cliniques, 139 pharmacies, 142 laboratoires et centres de radiologie.

Medical Express
Créée en 1992 par la compagnie Fidelity, Medical Express a été rachetée en 2000 par la compagnie régionale Nextcare, elle-même filiale d’Allianz depuis 2007. Le Liban ne représente que 5 % de l’activité régionale du groupe spécialisé dans la gestion de portefeuilles santé (TPA) qui s’étend dans tous les pays du Golfe et en Égypte.
Principaux actionnaires : Nextcare.
Clients : Allianz SNA, Fidelity, ADIR, UCA, Berytus, Overseas. Mutuelles : CMCFL, CMF.
Portefeuille géré : 110 000 assurés en comptant ceux d’Allianz SNA dont le portefeuille sera officiellement incorporé en 2009 (55 % de particuliers et 45 % qui ont également souscrit au “Out”).
Coût moyen des polices : 400-450 dollars.
Équipe : 30 employés dans le secteur médical, 20 délégués dans les hôpitaux.
Réseau : 700 fournisseurs de soins

Bankers Assistance
Bankers Assistance a vu le jour en 2006. Ce TPA a été mis en place par Bankers Assurance, après la sortie de l’assureur du capital de MedNet, fin 2005. Outre la clientèle de Bankers Assurance, Bankers Assistance gère aussi les portefeuilles médicaux de plusieurs mutuelles.
La société est affiliée au groupe Nasco-Karaoglan qui opère sur plusieurs marchés de la région et est en train de créer un TPA dans le Dubai Wealth City. Les 17 000 assurés en Syrie sont gérés à partir de Beyrouth.
Principaux actionnaires : Bankers Assurance, Eugène Saba Nader, Georges Abdel Massih, Ronald Azar, Jawad Boulos.
Clients : Bankers Assurance, groupes et mutuelles (Banque du Liban, Régie des tabacs, Caisse mutuelle sociale de santé).
Assurés : 81 000 en 2007 (dont 65 % de groupes et 85 % qui ont souscrit au “Out” pour les clients de Bankers Assurance).
Coût moyen des polices : classe A : 800 dollars ; classe B : 650 dollars, classe C : 480 dollars.
Équipe : 155 employés, dont 12 au département médical, 23 nurses déléguées et 14 médecins consultants.
Réseau : 98 hôpitaux, 143 laboratoires, 350 pharmacies, 100 centres de physiothérapie.

La Médicale
La Médicale a été créée en 1996 par son actuel directeur et propriétaire, Antoine Eid.
Principaux actionnaires : NC.
Clients : 19 compagnies d’assurances et deux mutuelles.
Assurés : 75 000.
Coût moyen des polices : NC.
Équipe : 15 employés et 15 médecins délégués.
Réseau : NC.

Total Care Lebanon
Total Care Lebanon a été créée en janvier 2007 en rachetant le portefeuille médical de Cumberland dont elle est indépendante, même si l’un des actionnaires de la compagnie d’assurances figure dans la structure de son capital. Une société sœur, Total Care Saoudi Arabia, ouvre d’ici à la fin de l’année avec des partenaires locaux et des discussions sont en cours pour une implantation prochaine en Égypte.
Principaux actionnaires : 60 % Gen5 (Khalil et Nicolas Sehnaoui), 30 % Premium Soft et 10 % à la direction (Adel Kharrat).
Clients : Capital Insurance, Cumberland.
Portefeuille géré : 35 000 (dont 60 % de particuliers).
Coût moyen des polices : 350 dollars.
Équipe : 45 employés, dont 18 délégués.
Réseau : 250 fournisseurs de soins. Walid Ammar, directeur général du ministère de la Santé publique

« Le rôle du privé est très important pour le système de santé libanais »

Quelle est la spécificité du système de santé libanais, par rapport aux pays voisins ?
Le privé y joue un rôle très important. Mis à part dans les pays du Golfe, les dépenses de santé par habitant sont plus élevées au Liban qu’ailleurs. Mais le niveau de service, lui, est plutôt comparable à l’Europe. Il y a donc une différence de qualité avec les pays voisins.
Il y a aussi davantage de consommation. Elle est induite par l’offre, excédentaire, qui incite à recourir à des soins plus sophistiqués que nécessaires. Les Libanais ne souffrent pas d’un problème d’accès ou d’accessibilité aux soins, les régions pauvres sont même mieux dotées en infrastructures que les régions riches. En revanche, le système n’est pas équitable dans le sens où près de 45 % des dépenses sont directement assumées par les ménages, en particulier pour les soins ambulatoires (laboratoires, médecins, analyses..) qui ne sont pas couverts par le ministère de la Santé.

De quelle manière le ministère de la Santé prend-il en charge les patients ?
Le ministère n’est pas un fonds de couverture sociale. Il assure une couverture complémentaire, car la Sécurité sociale est limitée aux employés du privé et aux contractuels du public, elle ne couvre pas la totalité de la population. Cette fonction devait être transitoire, malheureusement elle perdure. Quand la Sécurité sociale s’élargira, le rôle du ministère diminuera. Mais ce n’est pas pour bientôt, car la CNNS n’a pas de plan explicite de réforme. Elle a mis en place un plan d’assurance volontaire, qui a été un échec. Car il n’a attiré que certaines catégories de personnes : malades, âgées pour qui il était plus avantageux de verser la contribution facultative réclamée.

Quelle est la part des Libanais couverts par des assurances médicales privées ?
Ceux qui sont uniquement couverts par des assurances privées ne dépassent pas les 10 %. Cette part est de 12,5 % si l’on ajoute ceux qui bénéficient d’une assurance privée complémentaire de la Sécurité sociale.

Comment évaluez-vous le service des assurances médicales privées ?
D’une manière générale, il est bon. Mais il y a des lacunes : un manque de transparence, des consommateurs mal éclairés, qui découvre tardivement des restrictions, des plafonds et des exclusions…
L’existence de plusieurs formes de couverture donne-t-elle lieu à des abus ?
Lorsqu’un malade nous est renvoyé, nous ne pouvons pas savoir s’il est assuré. En principe, celui qui est couvert par une assurance privée, doit refuser lui-même de solliciter le ministère de la Santé. Mais en pratique nous rencontrons des difficultés lors des accidents de voiture. Il y a toujours des problèmes entre l’assureur et le patient, mais l’état de ce dernier ne peut pas attendre qu’un éventuel conflit soit réglé. Des pressions sont exrecées sur le ministère de la Santé pour couvrir le patient. Le ministère cède parfois, parce qu’il y a un cas d’urgence. Mais nous faisons souvent appel, dans ce cas, au ministère de l’Economie - l’institution de tutelle des assurances - pour résoudre les problèmes.

Qui régule aujourd’hui les hôpitaux privés, au niveau des tarifs, de la qualité ?
Le ministère de la Santé à travers un comité conjoint avec la sécurité sociale. Mais notre tarification ne concerne que les services dont nous assurons le financement. Les autres relèvent du marché libre. Nous ne supervisons pas les contrats entre hôpitaux privés et assurances privé.